Nom * :
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Sexe * : - Choisir - Homme Femme
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Date de naissance * :
Numéro de licence * :
Nationalité * : FRANCE AUTRE
Nationalité étrangère * :
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L'adhérent autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l'exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. *
L'adhérent est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par le Club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur le SI-FFA et pourront être publiées sur le site internet de la FFA (fiche athlète). L'adhérent est informé de son droit d'accès, de communication et de rectification, en cas d'inexactitude avérées, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s'opposer au traitement et/ou à la publication de ces données pour des motifs légitimes. A cet effet, il suffit d'adresser un courrier électronique à l'adresse suivante : cil@athle.fr *
(Articles L.231-2 et L.231-2-2 du Code du Sport) *
Le licencié doit fournir un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition. *
Cependant, dans le cas d’un RENOUVELLEMENT DE LICENCE et conformément aux dispositions des articles D.231-1-1 et suivants du Code du Sport, la présentation d’un certificat médical d’absence de contre-indication peut n’être exigée que tous les trois ans. Pour cela, le licencié doit attester avoir répondu « NON » à l’ensemble des questions du questionnaire de santé prévu à l’article D.231-1-4 du Code du Sport. Le licencié peut remplir le questionnaire de santé en ligne (sur son espace personnel FFA), ou bien fournir au Club une version papier. Les modèles de certificat et de questionnaire de santé sont téléchargeables au sein de la rubrique "Adhésion" du site. *
Si vous n'êtes pas en possession du certificat ou que vous n'avez pas encore rempli le questionnaire de santé, vous pouvez quand même procéder à l'inscription en ligne et fournir les éléments ultérieurement lors des permanences durant les entraînements au Yerres Athlétique Club. *
Choisissez votre option * : Je fournis un certificat médical maintenant Je fournirai un certificat médical plus tard Je fournis le questionnaire de santé maintenant Je fournirai le questionnaire de santé plus tard J'ai renseigné le questionnaire de santé en ligne Je renseignerai le questionnaire de santé en ligne plus tard
Certificat médical * :
Le certificat médical doit comporter le NOM et le PRENOM de l'adhérent ainsi que la formule "APTE A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION". Il doit être daté de moins de 6 mois à la date de prise de la licence. *
Questionnaire de santé * :
(Article R.232-45 du Code du Sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage) *
Je déclare être (Mère, Père, Représentant légal) du mineur susnommé *
J'autorise (ou je refuse) la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang (L'ABSENCE DE REPONSE VAUT ACCEPTATION) *
- PRECISEZ CI-DESSOUS SI VOUS ETIEZ ADHERENT au Yerres AC en 2016-2017 (pour les nouveaux adhérents, le tarif d'adhésion intègre le prix du maillot du club (25€) qui est obligatoire). *
- PRECISEZ CI-DESSOUS SI VOUS ENVISAGEZ DE PARTICIPER à des cross, championnats, courses sur piste, interclubs. *
- COCHEZ CI-DESSOUS L'ADHESION A L'ATHLETISME (les prix indiqués intègrent 1,50% de frais de transaction pour le paiement en ligne) et CLIQUEZ SUR "S'INSCRIRE". *
J'étais adhérent en 2016-2017 * : Non Oui
Je participerai à des cross, championnats, courses sur piste, interclubs * : Non Oui
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